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医保支付方式改革深化正向激励作用不断显现

2019.01.11

随着医保保障力度的提高, 医保基金支出水平逐年增加, 医保支付制度直接影响医疗花费水平和医疗机

构的运行效率。 为此, 政府持续颁布文件, 推动医保支付制度改革。 2018年, 国家进一步推进医保支付方式

改革。 同年2月, 人社部办公厅发布 《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》, 并推荐性公布

《医疗保险按病种付费病种推荐目录》, 共涉及130个病种。 前不久, 国家医保局加快推进按疾病诊断相关分

组 (DRGs) 付费国家试点, 各省可推荐1-2个城市作为国家试点城市。 近一年来, 各地出台哪些政策明确医

保支付方式改革细则? 在推进过程中, 仍有哪些方面需要进一步完善? 对此, 本报记者进行了采访。

广西壮族自治区柳州市柳城县的粟大妈, 近来颇为舒心: 尽管因病住院一个多月,但在县城的医院每天住院费只有35元,和原来相比价格省下了近100元,还能接受城市医院医生的治疗。 “能享受上一级优质医院专家的医疗服务,当然舒心啦。”她说。粟大妈的住院费和开药费大幅度降低,得益于柳州市近年来有效推进DRGs试点。

为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,是医改的目标。近年来,国家通过推行医保支付方式改革,有效规范了医疗服务行为,在群众得实惠、有效减轻负担的同时,调动了基层医疗机构和医务人员的积极性,保证了医保基金的可持续发展。

医保支付方式改革推进医保体系可持续发展

2009年新医改以来, 医疗体制改革取得显著成果, 政府大力提高医疗卫生投入,建立了覆盖城乡居民的基本医疗保障制度。随之而来的问题是,在国家下大力气扩大城乡居民医保覆盖面的同时,如何将巨大的医疗资源投入转化为人民群众的福利,提高资金的使用效率,避免过度医疗等行为。

“随着医保保障力度的提高, 医保基金支出水平逐年增加,在这其中,医保支付制度直接影响医疗花费水平和医疗机构的运行效率。” 北京大学经济学院副教授石菊说。医改中,由于全民医保背景下的医保支付规模庞大,占据医疗卫生费用的主体,医保支付处于最核心的环节。各地医保支付方式的选择,必然会直接影响医保基金的使用与效率,也必定会对规范医疗服务行为、控制费用增长、提高医疗资源利用效率等方面具有不可替代的作用。

此前,我国各地的医保支付主要采用以项目付费的方式,或者是以此为基础进行适当的改革和完善。在一份北京大学药学院的统计调查中,对6个省共247家医院的医保支付方式进行了调查。结果显示,按项目付费、总额预付和按病种付费是样本医院最主要的医保支付方式,有近半数医院支持使用单一的医保方式,即以服务项目的方式进行收费。

“在这种模式下, 医生和患者的利益是一致的,双方都不是为了控制费用,这样的机制不可持续。” 国家卫健委发展研究中心副研究员顾雪非指出,在按项目付费的模式下,医疗费用的结算比较直观。医生服务的患者越多,收入越多,医疗服务的主动性得以提升。 但长此以往, 医保基金便无法承受。

为此,政府持续颁布文件,推动医保支付制度改革。

2009年, 中共中央国务院在 《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出,医改的目标之一是完善支付制度,积极探索实行按人头付费、 按病种付费、 总额预付等方式。

2011年, 人社部在 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提出,改革方向是以医保付费总额控制为基础,结合门诊统筹探索按人头付费,针对住院和门诊大病探索按病种付费。

2012年, 卫生部等三部委发布 《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》,推动新农合的支付方式改革。

2016年11月, 中共中央办公厅、 国务院办公厅转发了 《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》, 提出全面推进支付方式改革,并提出鼓励实行按疾病诊断相关分组付费。

2017年, 国务院颁布 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,强调其重要性和急迫性,将医保支付方式改革提到了新的高度。

各地明确医保支付方式改革细则

“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,完善按人头、按床日等多种付费方式, 开展按疾病诊断相关分组(DRGs) 付费、 日间手术纳入按病种付费范围、点数法与预算总额管理相结合等试点。”2017年, 河南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革, 推行复合式医保支付改革,引导医疗资源合理配置。

2018年2月, 在吸取推广支付制度改革试点的基础上,人社部网站推荐性公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》,共涉及130个病种。

按病种付费主要是针对诊断明确、技术成熟、疗效较好的病种实行。通过科学选择支付病种,合理确定抽取原则、支付标准和反馈机制,制定包含了住院病种的医疗质量和成本效益的评价指标,使得疾病诊断、治疗疗效过程更加规范化,促使医院在合理控费、规范行为、提高质量方面精细化管理。

一年来,各地不断出台文件,完善明确医保支付方式改革细则。江苏省明确将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式, 重点推行住院、 门诊大病按病种付费,优先将22类重大疾病纳入按病种付费范围。

在山西省, 从2018年1月1日起, 全省公立医院开展按病种收费改革,首批推出100个病种, 以控制医疗费用不合理增长,降低群众负担。山西省为促进分级诊疗和患者分流,将按病种付费政策实行差别化的价格政策, 医疗机构可在确定的各病种价格10%的范围内向下浮动, 对实际费用超出病种价格部分由医院自行承担。

结合实际情况,柳州市目前已形成了在总额控制下的按项目付费、按人头付费、按人头病种付费、 按均值付费、 按床日付费、按单病种付费、按DRGs疾病诊断相关组点数付费等 “因医制宜”的复合式精准付费模式,建立了激励式的医保付费机制。通过建立完善医保付费模式,柳州市保障了医保基金安全性使用以及可持续性发展。

控费不是支付改革的唯一目的

目前,我国医保支付体系不断发展,并逐步健全。通过改革支付方式,各地开展推行实施按床日、按病种总额预付等多种综合付费方式。

“按病种付费以疾病病种、 资源消耗为核心, 在管理上要更加精细化。” 北京大学药学院教授史录文介绍,当前国内大部分医保支付探索和实践模式以单病种支付、按病种分值支付为主,随着多形式按病种付费的实施,今后DRGs支付还将在疾病编码、医疗大数据上着力,最终形成按绩效支付、按价值支付。

医保、 医药、 医院三者产生良性循环,是医改能否破题、群众能否增强获得感的关键。史录文认为,医保支付的重要一环———医院用药,其关键在于三医联动。

“政府要联合出台政策, 搭建合理的框架, 通过技术性的手段, 把医生的积极性、医保控费的积极性和医疗机构、医药产业对于新产品新技术的开发积极性有效结合起来,才能够真正产生正向激励作用,实现医保控费智能化。”史录文说。

顾雪非认为,医保支付方式的使用原则是 “结余留用, 超支合理分担”, 目的是为了提高基金使用效率,希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费,实现医保的可持续发展。

“另一方面, 控费并不是医保支付方式改革的唯一目的。” 顾雪非说,2017年 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》对医保支付方式改革提出了更明确的导向, “控费”的概念转变为 “完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。

“支付方式改革不是鼓励医院一味提供低价格服务,而是追求成本效果,也就是性价比高的服务。 在健康中国的总体目标下,医疗服务量不是唯一的评价指标,这要求支付方式必须作出相应的调整,这样才能对卫生资源配置、医疗服务体系和服务模式都产生良性影响。”顾雪非说。(赵泽众本版漫画图表刘柏青/绘)


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