工作动态

浅谈门诊慢性病鉴定工作

2018.10.11

近年来,享受医保门诊报销的慢性病患者越来越多,医保基金支出逐年增加。做好慢性病鉴定及相关工作,对于促进慢性病患者合理用药、合理有效使用医保基金、简化鉴定程序、减轻患者负担等具有重要意义。笔者结合山东省汶上县及其他部分地区的工作实践,对于门诊慢性病鉴定工作提出几点建议。

现状

目前,患者申请慢性病鉴定,一般是在出院后一段时间回医院复印住院病历,找主治医生开具相关证明和填写相关申请表格,加盖医院公章后将材料交至医保经办机构或医保委托经办机构,等待集中鉴定。人社部门组织鉴定的频次不同,患者等待的时间也不尽相同。有的地市每半年鉴定一次,有的地市每季度鉴定一次,还有的地市为方便群众每月鉴定一次。在鉴定方式上,或在当地组建鉴定专家库,随机抽取专家;或由经办机构携带申请材料赴外地找有资质的医疗机构进行鉴定。从鉴定结果看,不论在本地还是去外地鉴定,凡属于门诊慢性病病种的,只要在相应等级医院就医且医院出具明确诊断证明、住院病历、相关检验报告及其他证明材料的,鉴定通过率高达100%。

从整个慢性病鉴定模式来看,在某些方面和环节,各地存在着一些差异,但相同的是由申请慢性病门诊报销的患者提供材料,人社部门负责收集材料和组织审批。该模式的弊端一是患者鉴定完毕后常年或多年不调整用药,对其康复不利;二是增加了患者收集、整理、上报材料的负担及等待鉴定审批的时间;三是人社部门大部分时间忙于接收、复核材料、组织鉴定审批,削弱了监督管理职能。

在实践中,医保经办部门还常常遇到一些典型问题。一是鉴定通过病种不符合群众要求。经常有患者提交的申请材料同时申请多个病种,而其所提供的住院病历主要诊断大多只是一个病种,其他诊断有多个病种。虽然其他诊断提到多个病种但多是来源于既往史或患者主诉,而门诊或住院病历中并没有确切证明材料(一年以上反复治疗的门诊病历、相关疾病的影像报告、化验单等),该情况下申请的其他病种一般都无法通过鉴定,鉴定专家所给理由是相关证明材料不全。对于此鉴定结果申请人往往难以接受,但经办机构也只能如实反馈专家鉴定理由,同时建议申请人准备相关病种证明材料进行再次申请。

二是笔误导致鉴定结果与所申请病种不符。该情况通常指患者申请表上申请病种与鉴定通过病种不同。在集中鉴定完毕录入系统时,有时会发现患者申请鉴定病种为高血压,鉴定结果可能是糖尿病或冠心病,该情况下经办机构能直接判断出属于专家笔误,但仍需找鉴定专家核实情况后予以纠正。如此一来,就需要经办机构在录入系统时对全部申请信息进行复核,虽然避免了群众发现错误后的奔走更正,但却增加了经办机构不少工作量。

这是慢性病鉴定中最常见的两种问题,但给群众带来不便是显而易见的,也不符合目前服务效能大提升之要求。

建议

医院医保系统内增加慢性病鉴定模块。通过在医保系统内增加医生可操作模块,在患者出院时就完成门诊慢性病鉴定及后期的复诊、复审工作。模块应包括以下内容:1.申请病种;2.病情简介;3.需服用药品名称、用药量、用药时间。根据医生系统内设定的用药量,每周或每月只能拿到定量的药品,额外多拿的药品在系统内无法进行报销,有效防止患者滥用药品;4.显示医生所在医院名称、科室、医生姓名、工号、提报时间等,确保责任到人,便于考核;5.复核人员姓名、复核时间;6.医生复诊模块,便于患者用药时间到期后主动找医生复诊,医生根据病情确定患者接下来的用药情况。复诊后填写相关信息,开始下一阶段的用药报销环节,相当于对患者进行了定期审核;7.医保管理机构备案项目。以上相关项目以模块形式清晰地展现在经办机构面前,也便于其通过信息系统进行网上监管。

实现市内部分医院院内联网办理。建议门诊慢性病在市、区三级以上定点医院和县内二级以上定点医院实现出院时即时办理,这样既让患者零跑腿办理,保证慢性病申请的准确可靠性,又有利于慢性病工作的监管,确保医保基金安全。

坚持由责任医生提报,科室主任复核制度。责任医生在给患者办理出院手续的同时,对符合门诊慢性病报销条件的患者启动慢性病鉴定模块;责任医生操作完毕后,由科室主任复核无误后予以确定,视为鉴定工作结束。

建立责任医生与科室主任的约束激励机制。人社部门除做好日常监管工作外,还要组织专家进行抽查监督,并将抽查结果与医生考核奖惩、职称聘用和职务晋升相结合,对执行政策严格的医院和医生进行表彰奖励;对执行政策不力、弄虚作假、给医保基金造成损失的行为给予相应处罚。(山东省汶上县人社局 代双美)

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