政策解读

工伤治疗中非工伤医疗费用由医保基金支付

2015.07.02

  一、基本情况

  2015年5月5日,我局医疗科收到钟某的医疗费用的复印件资料,家属要求给予医疗费用报销。其家属诉2014年4月4日,钟某因工伤在九江市某医院住院,住院时发现有胆囊结石伴胆囊炎遂同步做了胆囊切除术,工伤治疗期间总计费用4万多元,此笔费用中工伤保险给予报销了3万多元,而剩下的费用要求医疗保险报销。

  根据家属自诉情况及材料所示存在以下问题:1、根据规定,复印件资料是不予报销的;2、患者2014年发生费用,为何现在才来办理,在时间上存在疑点;3、工伤患者同时因其它疾病发生医疗费用报销,目前我局还属首例。于是决定对其进行相关稽核。

  二、稽核主要经过

  我局稽核人员前往九江市某医院对住院情况的真实性进行实地稽核,经询问主治医师及查找档案,钟某工伤住院期间治疗非工伤疾病“胆囊结石伴胆囊炎”,情况属实。为了进一步了解其2014年在社保局工伤支付情况,我局医疗科人员又前往社保局稽核。经了解钟某系江铜集团职工,2014年10月10日在社保局工伤科已进行工伤费用报销,住院总费用50468.43元,工伤保险基金医疗费用支出38805.05元,不能报销费用11663.38元,其中属于“胆囊结石伴胆囊炎”的医疗费用9640.92元。查看原始报销凭证,复印件与原始件一致,情况属实。

  三、处理情况

  按照政策规定“工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理”。遂对患者钟某治疗“胆囊结石伴胆囊炎”的相关医疗费用给予报销。

  四、案例分析

  1、在工作中要做好政策宣传,在多险种报销并存情况下,正确引导参保人员及时准确报销。

  2、医疗保险与各险种之间要做好医疗费用报销的衔接、监管工作。

  3、医疗审核人员要加强学习,熟练掌握及分析医疗费用业务知识。

( 责编:hjx )
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