养老保险 失业保险 医疗保险 工伤保险 生育保险 农村社会保险
您现在的位置: 社会保障频道>最新资讯

与肇事者达成赔偿协议后职工还能享受工伤医疗待遇吗 

稿件来源:中国劳动保障报 发布日期:2018-04-16 字体大小:【】【】【

    案情:

    刘某系某物业管理公司员工。2018年2月23日,刘某在下班途中被一辆摩托车撞伤,经交警认定,肇事者负主要责任,刘某负次要责任。

    事后,在公安交通部门的主持下,刘某与肇事者达成了赔偿协议,肇事者一次性赔偿刘某15000元,刘某放弃追偿,双方再无其他纠纷。但是由于受伤部位感染,刘某共花去医药费45000元。

    2018年3月14日,刘某被认定为工伤。为此,刘某要求工伤保险经办机构为其报销治疗工伤的医药费。

    那么,与肇事者达成赔偿协议后,职工还能享受工伤医疗待遇吗?

    点评:

    《工伤保险条例》第30条规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”根据上述规定,职工因工负伤的,符合规定项目的医疗费用,由工保险基金支付。

    但是,造成工伤事故的原因有很多,有不可抗力,有用人单位安全事故,有劳动者自身过失,也有第三人导致的工伤事故。对于第三人导致的工伤事故,《社会保险法》第42条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”据此,由于第三人导致的工伤事故,工伤职工无法从第三人处获得工伤医疗费用的,由工伤保险基金履行先行支付义务。

    对于先行支付问题,《社会保险基金先行支付暂行办法》第4条明确规定:“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”根据上述规定,工伤职工申请先行支付医疗费用时,应当向社会保险经办机构提供第三人不支付或者无法确定第三人的证据。换言之,如果第三人有支付能力或者第三人已经支付医疗费用的,工伤职工不得提请先行支付。

    另外,《社会保险基金先行支付暂行办法》第11条还规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。”根据上述规定,如果工伤保险基金先行支付医疗费用后,工伤职工从第三人处获得赔偿的,应当将由第三人承担的部分退还给工伤保险基金。

    具体到本案,刘某的工伤是第三人造成的。因此,在工伤医药费的承担上,应当遵循先民事赔偿后工伤保险报销的原则。换言之,只有在肇事者逃匿或者没有能力支付医药费的情况下,方可启动工伤保险基金先行支付程序。但肇事者并未逃匿,而是在公安交通部门的主持下,双方达成了赔偿协议。协议明确约定,肇事者支付刘某15000元赔偿后,刘某放弃追偿,双方再无其他纠纷。从这一约定可以看出,肇事者已经承担了交通事故的赔偿责任,或者说即使赔偿标准不够,刘某也放弃了对不足部分的追偿权。因此,从这一点来看,肇事者对刘某的赔偿责任已经完毕,刘某不能就肇事者已承担责任部分再向社会保险经办机构申请支付工伤待遇。

    但是,肇事者在这起交通事故中并不是负全部责任,而是主要责任。这也就是说,肇事者就其责任部分履行赔偿义务后,还有刘某责任部分如何分担的问题。

    在交通事故处理中,我们经常会看到交警的事故认定书上认定一方负主要或次要责任。但主次责任的比例如何划分,法律并未作出具体规定。目前,在司法实践中,大部分的判决还是以70%和30%确定主次责任的承担比例。

    本案中,刘某共花费医药费45000元,如果按照主次责任分配,肇事者应当承担70%的费用,即31500元,刘某应当承担30%费用,即13500元。肇事者虽然只向刘某赔偿了15000元,但是由于双方协议明确刘某放弃了对肇事者的其他权利,因此这31500元,经办机构可以不予报销。而属于刘某责任部分的13500元,按照工伤保险无过错原则,经办机构应当予以报销。

推荐】【打印】【关闭