养老保险 失业保险 医疗保险 工伤保险 生育保险 农村社会保险
您现在的位置: 社会保障频道>最新资讯

按病种分值结算促医院主动控费——江苏省淮安市医保支付方式改革的实践与探索 

稿件来源:中国劳动保障报 发布日期:2017-09-13 字体大小:【】【】【

  医保付费实施总额控制是抑制医疗费用不合理增长、保证医保制度可持续发展的重要手段。但如何科学合理地确定并分解总额控制指标,在定点医疗机构间形成有效的激励约束机制则是亟待解决的课题。近年来,江苏省淮安市积极探索医保支付方式改革,创新采用总额控制下的病种分值结算办法,初步实现了医保基金可持续、医院竞争有秩序、患者得到合理治疗三方共赢。

  基本做法

  淮安市自2003年开始探索总额控制下的按病种分值结算办法,即根据各个病种费用的平均水平,确定其分值,大病重病分值高,小病轻病则分值低,不同等级医院产生的分值执行差别系数管理,医院每月以累计总分值在医保基金当月可分配额度下进行结算。该市的基本做法为:

  一是筛选病种。按“国际疾病分类标准”(ICD-10)广泛调查统计定点医院近三年实际发生的病种,剔除不在职工医保范围的病种,将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总,筛选出涵盖全市病例数90%以上的病种。

  二是确定分值。将近三年所有出院病人的病种及费用数据(包括非职工医保病人)进行分类汇总,根据各病种平均费用的比例关系,测算出初步分值,经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种分值。按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数(即计算分值时的折算系数),各医院结算时按相应等级确定结算分值。

  三是预算总量。每年初,根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素,参照往年资金使用情况,测算出当年可供分配的统筹基金总量,按月进行分配。

  四是按月结算。以各医院月出院参保病人病种分值之和(按相应等级系数折算后的分值),计算出当月分值的具体价格,按各医院出院病人的累计分值分别结算费用(当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时,按实际发生费用总额在各医院中进行重新分配)。

  五是年终决算。年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况,各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用等,并结合协议履行情况,与各定点医院进行决算。

  配套机制

  为了防止医疗机构可能出现的推诿参保病人、降低入院标准、分解住院、将费用转嫁给参保病人等问题,淮安市建立了配套机制:

  建立特例单议机制,针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂、按出院第一诊断确定的分值偏差明显的病例,组织医院代表和专家共同审议,确定合理分值;

  建立危重病例合议机制,对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例,年终决算前,由专家重新确定适当的分值;

  建立长期住院病人补偿机制,对长期住院的精神病人等病例,在决算时由专家评审确认合理的补助标准;

  建立特殊材料延付机制,对心血管支架、心脏起搏器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用且难以控制的医用材料,在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决,使特殊材料的使用与病情需要相吻合;

  建立个人费用控制机制,通过签订定点服务协议,要求定点医院将个人负担比例控制在适当范围,对超比例个人支付的费用从医院月结算费用中扣除;

  建立分值对照诚信机制,将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理,对“诊断升级”和“高套分值”等问题,结算时采取相应的处罚措施。

  主要特点

  按病种分值结算办法与其他支付方式相比,其主要特点如下:

  首先,对各医院按提供服务所取得的分值进行偿付,使基金得到客观地分配,不需要人为地进行指标分配。

  其次,分值不直接代表费用,只是用来进行加权分配的“权数”,且每个月分值单价是动态的,这样就消除了病种与费用的直接对应关系,病种对应的分值每个月所代表的钱是动态的,一定程度上规避了分解住院和推诿重病。

  最后,“同病同价”,激励约束医疗行为。当医疗机构或诊疗组间存有合理治疗或过度治疗的差异时,其产生的医疗成本或费用也会有差距。合理治疗的医疗机构,可获得比实际成本相对多的分配;过度治疗的,只能获得比实际成本相对少的分配,体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

  取得成效

  通过10多年来的实施,淮安市按病种分值结算办法较好地实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金运作原则,成效明显。一是医疗费用增速趋缓,医保基金略有结余。二是医疗机构成本意识得到强化,医疗行为趋向规范。三是保障绩效稳步提升,惠民功能更加彰显。四是实现了医保经办管理由被动向主动,由微观到宏观的转变。医保经办机构不仅减轻了大量的医疗明细审核工作量,而且节约了管理成本,降低了管控难度。(江苏省淮安市医保中心 王樱)

推荐】【打印】【关闭