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总额控制下人次定额结算办法解析——访江西省社会保险管理中心业务二处处长陈福华 

稿件来源:中国劳动保障报 发布日期:2017-01-11 字体大小:【】【】【

    医保支付制度是保障医疗保险制度平稳运行和可持续发展的关键基础。目前,江西省直机关医保支付实行的是总额控制下的人次定额结算办法。这种支付方式有什么样的特点?近日,记者就此采访了江西省社会保险管理中心业务二处处长陈福华。

    记者:江西省直机关医保支付采取的是总额控制下的人次定额结算办法。在这种办法中,医保支付总额与人次定额是如何确定的?

    陈福华:江西省直机关医保实行“定额付费、总额控制、月度预结和年终考核相结合”的结算方式,即根据上年度医保基金决算总额、本年度医保基金征收、参保人数和就诊人数变动等因素,确定新年度各定点医疗机构统筹基金使用预算总额。其中,上年度医保基金决算总额是确定新年度总额控制预算目标的最主要因素。

    人次定额结算标准是按定点医疗机构级别确定不同等级,在同一级别、同一所定点医疗机构内,所有住院病种(除超6万元以上的特殊病例)均执行统一的结算标准。相较而言,这种结算办法注重的是大数据的采集与应用,属于宏观意义上的结算方法。对于参保规模小、启动时间短、定点医疗机构级别不高、数量不多、技术支持水平有待提高的统筹地区来说,这种结算办法简单快捷,有利于减轻医保经办机构管理压力,缩短结算周转时间,也有利于定点医疗机构在所有病种间费用支付的统筹兼顾,以实现次均定额标准费用控制的目标。但是,在这种结算办法下,定点医疗机构有可能会出现降低医疗服务质量、推诿高额费用病人等导致病人利益受损的现象。

    记者:针对您提到定点医疗机构可能出现的一些损害病人利益的现象,你们有哪些应对措施?

    陈福华:为避免这些现象发生,我们采取了以下措施:

    第一,我们是对统筹区域内所有定点医疗机构统筹费用使用情况进行总额控制,而不是具体到某一家定点医疗机构统筹费用使用情况的总额控制。这种事先确定总盘子、事后确定细盘子的做法,可避免因事先确定好细盘子而导致各定点医疗机构在统筹费用额度用完后推诿病人的情况发生,亦可避免医疗费用额度固化引起的定点医疗机构不思进取、消极服务的情况发生。

    第二,按照目前结算办法,结算金额的多少取决于定点医疗机构等级、该等级医疗机构的定额结算标准以及出院人次的多少。但同一等级定点医疗机构由于治疗病种的难易程度、技术手段、医疗水平等存在差异,完全依靠出院人次和同样的定额结算标准作为结算依据,对于技术水平高、医疗成本高的病种较为集中的定点医疗机构来说,有失公允。因此,在此基础上,对个别定点医疗机构超过定额结算标准的部分,我们采用医保与定点医疗机构共担的弹性结算。这样既给医疗机构一定的控费压力,又允许结算25%至45%的超额部分费用。针对超过6万元以上的属于高额费用支出的特殊病例,在定额结算标准之外,我们对超6万元以上的部分据实结算,以解决同一等级定点医疗机构定额结算标准过于统一带来的结算不公的问题。

    第三,我们借助辅助性指标,强化医疗管理考核,倒逼定点医疗机构加强管理。我们将各定点医疗机构的重复住院率(人次人头比)、医疗费用自费比例作为基金分配的辅助性且必要的结算依据,有利于避免定点医疗机构为增加权重份额而分解住院次数的行为发生,有利于定点医疗机构加强内控管理,降低医疗成本和参保人员自费负担。

    记者:您认为目前各地在开展总额控制下的人次定额结算中,还有哪些可以改进的地方?

    陈福华:首先,应强化和坚持总额控制中以收定支的原则和理念,科学合理制定统筹基金总额控制预算。目前各地医保部门面临的最大压力是,可利用的统筹基金有限,跟不上医疗费用过快增长的发展趋势。以我们江西省直机关医保为例,自启动以来,统筹基金划入比例只占医保基金收入的42.30%,而与之对应的统筹基金支出却占到医保基金收入的58.54%。要消化两者之间的差距,一方面必须调整有关政策,提高统筹基金划入比例,降低报销标准,另一方面应通过强化统筹费用总额预算,坚持以收定支的预算原则,倒逼定点医疗机构强化医疗成本核算,不断降低医疗统筹发生费用,实现医保基金的健康、稳健运行。

    第二,进一步丰富辅助性考核指标,完善考核办法。目前我们江西省直机关医保辅助性考核指标仅有重复住院率和个人自费率两项,且考核办法与结算办法的吻合度不够,可以增加考核指标,并将考核指标换算成指数,计入年度基金决算公式,提高考核指标在结算中的影响程度。

    第三,建立激励机制,推动定点医疗机构规范化管理。对预留资金及各定点医疗机构违反定点协议行为的扣款资金,可作为激励资金实行再分配,对遵守协议规定、相关医保控制指标比较好的定点医疗机构进行奖励,以更好地激发定点医疗机构在配合做好医保管理工作中的主动性、积极性。

    最后,在实行总额预算管理、人次定额结算办法的基础上,探索开展按单病种付费、服务单元付费(如住院床日费等)、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费等复合式结算方式,有助于结算工作更趋公正、公平、合理。(赵泽众)

 

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